Seit 2013 besteht die Regelung, dass gesetzliche Krankenkassen über eingehende Anträge binnen drei Wochen entscheiden müssen, sonst wird der Antrag automatisch als genehmigt gewertet. Die Regelung greift in dieser Form, wenn kein Gutachten eingeholt werden muss und die Entscheidung somit rechtzeitig getroffen werden kann. Stellen Sie also einen Antrag und es wird auf ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) verzichtet, hat Ihre zuständige Krankenkasse drei Wochen Zeit, um Ihren Antrag zu bearbeiten und Ihnen die Entscheidung mitzuteilen. In Fällen, in denen der MDK hinzugezogen wird, verlängert sich die Entscheidungsfrist auf fünf Wochen.
Es ist die Pflicht der Krankenkasse, dieses Gesetz einzuhalten
Die gesetzlichen Krankenkassen müssen sicherstellen, dass sie die Bedingungen dieser Regelung einhalten. Wird die Frist von drei Wochen ohne Beauftragung des MDK überschritten, muss die Krankenkasse dafür einstehen: Der Antrag wird genehmigt.
Dies soll an dem folgenden Fall veranschaulicht werden: Eine Versicherte benötigt ein bestimmtes Zahnimplantat und stellt daraufhin einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse. Sie leide an starker Mundtrockenheit, die auf eine Tumorbehandlung zurückzuführen sei – das Einsetzen anderer Prothesen sei nicht möglich. Die Krankenkasse beauftragte daraufhin zur Gutachtenerstellung nicht den MDK, sondern den niedergelassenen Zahnarzt. Bis die Krankenkasse den Antrag letztendlich auf Basis des zahnärztlichen Gutachtens ablehnte, vergingen insgesamt sieben Wochen. Das Bayerische Landessozialgericht entschied, dass sich die Krankenkasse für ein Gutachten an den MDK wenden muss und nicht an einen niedergelassenen Arzt. Das Beauftragen eines anderen Gutachters oder Gutachterdienstes verstößt gegen den Datenschutz und die gesetzliche Aufgabenverteilung. Da das Überschreiten der dreiwöchigen Frist nur dann akzeptiert wird, wenn die Krankenkasse ein MDK-Gutachten anfordert, muss die Leistung folglich genehmigt werden.
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